Medicare se promulgó en 1966 y es el programa federal de seguro médico de Estados Unidos que cubre los gastos hospitalarios (Parte A) y médica (Parte B) gastos para los beneficiarios. A lo largo de los años, Medicare ha ampliado aún más su programa para ofrecer más cobertura, lo que se conoce comúnmente como cobertura Medicare Parte C y Medicare Parte D. La cobertura de Medicare no se limita sólo al gobierno federal, sino que también la ofrecen compañías de seguros privadas contratadas por Medicare para proporcionar prestaciones a los beneficiarios.
Elegir su cobertura de Medicare puede parecer una tarea desalentadora debido a todas las partes que la conectan y a los proveedores de cobertura. A continuación detallaremos algunos datos sobre las diferentes partes de Medicare y cómo funcionan todas juntas en Texas para ayudarle a decidir qué opción de Medicare es la mejor para usted.
Información sobre Medicare
Medicare Original es un programa federal que se ofrece a las personas una vez cumplidos los 65 años. También se ofrece a las personas menores de 65 años si padecen discapacidades o determinadas afecciones. Estas afecciones pueden incluir la enfermedad de Lou Gehrig (esclerosis lateral amiotrófica), la insuficiencia renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere tratamiento continuo con diálisis o un trasplante de riñón) y otras.
Si es ciudadano o residente legal permanente de Estados Unidos durante al menos cinco años seguidos y cumple los requisitos de acceso, puede obtener Medicare Original independientemente de su estado de salud o nivel de ingresos. En Texas, las normas de Medicare Original son las mismas que las de todo el país. La Oficina de la Seguridad Social de su localidad puede proporcionarle información más personalizada sobre sus requisitos y su inscripción en Medicare Original.
El Medicare Original puede dividirse en dos partes:
- La Parte A de Medicare ayuda a pagar la atención hospitalaria junto con algunos cuidados de enfermería especializada posteriores a la hospitalización, cuidados paliativos y visitas sanitarias a domicilio.
- La Parte B de Medicare ayuda a pagar las visitas al médico relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de una lesión o enfermedad; los chequeos médicos y algunos exámenes preventivos; los servicios médicos ambulatorios, incluidos los análisis de laboratorio y las radiografías, la fisioterapia, el equipo médico duradero y algunos otros servicios sanitarios.
Si usted o su cónyuge han trabajado al menos 10 años y han pagado los impuestos de Medicare, pueden beneficiarse de la Parte A de Medicare sin prima. De lo contrario, es posible que tenga que pagar una prima por su cobertura de la Parte A. La mayoría de los beneficiarios de Medicare pagan una prima por su cobertura de la Parte B. Por lo general, también tendrá que pagar deducibles, copagos o coseguros por los servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare.
Las Partes A y B de Medicare Original no cubren todos los servicios sanitarios y artículos relacionados con la salud. Estos son algunos de los gastos que tendrá que pagar:
- La mayoría de los medicamentos con receta. Quedan excluidos los medicamentos que reciba en el hospital o determinados medicamentos que reciba en un centro de tratamiento ambulatorio.
- Cuidados dentales rutinarios
- Atención oftalmológica rutinaria y gafas
- Cuidados en residencias
- Servicios sanitarios recibidos fuera del país
Puede utilizar un plan independiente de medicamentos recetados de Medicare que funcione junto con su cobertura de Medicare Original para obtener la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. También puede obtener la cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de un plan Medicare Advantage que incluya prestaciones de medicamentos recetados.
Para tener derecho a la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, debe tener la Parte A y/o la Parte B de Medicare. Probablemente tendrá que pagar una prima mensual por su plan de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. También puede optar a una ayuda para compensar una parte o la totalidad de los costes de las primas, en función de sus ingresos. Es lo que se conoce como programa de Subsidios para Personas de Bajos Ingresos. Si no tiene derecho a la ayuda económica, los costes de la Parte D de Medicare se basarán en su plan de Medicare.
Medicare Advantage
Puede que le interese un Plan Medicare Parte C (Medicare Advantage) como alternativa para recibir sus beneficios de Medicare Original. Los planes Medicare Advantage proceden de compañías de seguros privadas que tienen un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para proporcionarle todas las prestaciones de Medicare Original. Estos planes excluyen los cuidados paliativos, que sigue pagando Medicare Parte A. Si decide inscribirse en un plan Medicare Advantage, el plan le proporcionará las prestaciones y pagará los servicios cubiertos que reciba.
Muchos planes Medicare Advantage ofrecen más cobertura que Medicare Original. Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer prestaciones adicionales, como atención odontológica y oftalmológica rutinaria, audición, cobertura de medicamentos con receta y planes de bienestar. Los planes de Medicare Advantage que incluyen cobertura de medicamentos recetados se denominan planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage (MA-PD). Estos planes ofrecen la comodidad de combinar sus prestaciones médicas y de medicamentos recetados de Medicare en un solo plan.
Los planes Medicare Advantage le ayudan a limitar los gastos de su bolsillo por los servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare. Cada plan Medicare Advantage debe incluir un límite anual de gastos de su bolsillo. Una vez que sus gastos de bolsillo, incluida la franquicia, alcancen este límite, su plan Medicare Advantage pagará el 100% de sus gastos sanitarios cubiertos durante el resto del año. Por otro lado, Medicare Original no tiene un límite máximo de gasto que limite sus gastos de bolsillo anuales. Es importante recordar que los afiliados a Medicare Advantage suelen tener que seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.
Existen varios tipos de planes Medicare Advantage. Los dos tipos más comunes son las Organizaciones de Proveedores Preferentes (PPO) y las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO). Tanto las PPO como las HMO tienen redes de hospitales, médicos y otros profesionales sanitarios participantes.
Si elige una PPO de Medicare, sus gastos de bolsillo serán más bajos cuando acuda a hospitales, médicos y otros profesionales sanitarios que participen en la red de la PPO. Si recurre a proveedores de asistencia sanitaria no participantes, sus costes serán más elevados.
Si elige una HMO Medicare Advantage, probablemente seleccionará un médico de atención primaria que le proporcionará o coordinará su atención a través de la derivación a otros proveedores participantes. Salvo en caso de urgencia, los servicios de proveedores fuera de la red no están cubiertos a menos que el plan los apruebe previamente.
Si está interesado en inscribirse en un plan PPO o HMO de Medicare Advantage pero desea mantener sus relaciones actuales con médicos u hospitales, asegúrese de comprobar si sus proveedores sanitarios preferidos participan en la red del plan Medicare Advantage.
Para poder inscribirse en un plan Medicare Advantage debe estar inscrito en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Además, debe residir en la zona de servicio del plan. No puede padecer una enfermedad renal terminal y tener un plan Medicare Advantage, aunque existen algunas excepciones.
Recursos de Medicare en Texas
El Departamento de Seguros de Texas ofrece muchos servicios a los beneficiarios de Medicare de Texas, como asesoramiento, educación y búsqueda de ayuda económica para los gastos sanitarios. También es la sede del Programa de Asesoramiento y Defensa de la Información Sanitaria (HICAP). El HICAP ofrece asesoramiento e información en todo el estado sobre diversas opciones de seguro, incluidos los planes de Medicare. También ofrecen requisitos de elegibilidad para quienes puedan optar a ayudas financieras adicionales del Estado.
La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas es la oficina a la que acuden los beneficiarios que cumplen los requisitos para acogerse a los programas de ahorro de Medicaid y Medicare. Programas como el Qualified Medicare Beneficiary Program (Programa de Beneficiarios Cualificados de Medicare) ofrecen ayuda económica a los beneficiarios que reúnen determinados requisitos de ingresos. La ayuda de estos programas puede incluir el pago parcial o total de las primas, deducibles y costes de coseguro de Medicare. La página web de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas ofrece más información sobre estos requisitos.
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