El seguro de enfermedad es cualquier cosa menos sencillo. Tanto si tiene una cobertura patrocinada por la empresa como un plan ACA, es posible que no conozca los distintos tipos de seguro. Si estás confundido,
no se preocupe: ¡no está solo!
Los tipos más comunes de planes de asistencia sanitaria son las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO), las Organizaciones de Proveedores Preferentes (PPO) y las Organizaciones de Proveedores Exclusivos.
(OPE). Son muchas siglas, así que vamos a explicar cómo funciona cada tipo.
Entender la diferencia puede ayudarle a elegir el tipo de cobertura adecuado para sus necesidades sanitarias. Vamos a sumergirnos.
¿Qué es una HMO?
Como su nombre indica, un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud se centra en la atención preventiva. Normalmente se le asigna un médico de atención primaria (MAP), que le deriva a los especialistas o servicios ambulatorios que necesite.
Su plan también incluye una “red” de proveedores cubiertos. Si busca atención fuera de esta red, tendrá que pagar de su bolsillo. Esto podría resultar bastante costoso.
¿Qué es una PPO?
Un plan de Organización de Proveedores Preferentes le permite elegir sus propios proveedores y pagará una parte de los servicios fuera de la red (si se aprueban). Sólo los proveedores de la red están plenamente cubiertos por su plan.
Por ejemplo, puede seguir visitando a su médico aunque no pertenezca a la red. Siempre que contrate servicios cubiertos (por ejemplo, revisiones básicas), la PPO cubrirá al menos parte de sus gastos.
Además, como no suele tener un médico de atención primaria en una PPO, no necesita una derivación para ver a un especialista.
¿Qué es una OPE?
Un plan de Organización de Proveedores Exclusivos es un híbrido de HMO y PPO. Al igual que en una HMO, usted tiene un médico de atención primaria y una red de proveedores. Sin embargo, no necesita que le remitan a un especialista.
Una EPO no paga ningún coste por los proveedores fuera de la red. Así que, aunque puede tener cubiertos muchos servicios y elegir a sus propios especialistas, será totalmente responsable de pagar a los proveedores no incluidos en el plan.
Ventajas e inconvenientes de las HMO, PPO y EPO
Cada tipo de cobertura sanitaria tiene sus ventajas e inconvenientes. Cada plan funciona mejor para una persona. Aquí tienes un desglose de los pros y los contras de cada tipo de plan:
HMOs
Pros:
- Médico de atención primaria dedicado
- Los servicios preventivos suelen estar totalmente cubiertos
- Primas más bajas
Contras:
- Red limitada de proveedores
- Derivación necesaria para acceder a la atención especializada
- Mayor franquicia
OPC
Pros:
- Libertad de elección de proveedores
- No se requieren remisiones
- Una gama más amplia de atención especializada, incluso fuera de su estado o red
Contras:
- Primas más altas
- Primas más altas
- Deducibles más elevados antes de que se cubran las visitas al médico
- Potencialmente menos servicios o proveedores elegibles para el pago completo de la aseguradora.
EPOs
Pros:
- Más proveedores de la red que una HMO
- Coherencia del médico de cabecera sin necesidad de derivar al especialista
Contras:
- La aseguradora no paga a los proveedores fuera de la red
¿Qué elegir? ¿HMO, PPO o EPO?
Cada tipo de seguro de enfermedad se adapta a unas necesidades sanitarias diferentes. A la hora de elegir un plan, hágase estas preguntas:
- ¿Cuáles de mis enfermedades requieren atención especializada continua, visitas frecuentes al médico, o ambas?
- ¿Preveo la posibilidad de necesitar atención en urgencias u hospitalización?
- ¿Cuántas recetas necesito para estar cubierto?
- ¿Se acerca algún acontecimiento médico importante (embarazo, operación, etc.)?
- ¿Quiero mantener a determinados proveedores aunque no pertenezcan a la red?
- ¿Preferiría pagar más cada mes en primas o pagar una franquicia más alta para tener cubiertos los gastos sanitarios?
En general, he aquí a quién conviene más cada tipo de plan:
Las HMO son mejores para las personas que necesitan sobre todo atención preventiva, que sólo acuden a su médico de cabecera y/o que prefieren ahorrar en gastos sanitarios mensuales.
Las PPO son mejores para quienes viajan con frecuencia, padecen enfermedades crónicas que requieren especialistas o desean elegir a sus propios proveedores.
Las EPO son mejores para las personas con problemas médicos crónicos que necesitan un proveedor amplio
red y/o prefieren asegurarse de que se cubran los servicios caros.
Sopese sus opciones para ver qué tipo de plan le resultaría más asequible. El mercado de la ACA también ofrece subsidios para reducir sus primas mensuales.
Sus necesidades de salud determinan su mejor opción de cobertura
En última instancia, la elección del tipo de seguro médico depende de su situación particular, tanto en términos de salud como económicos.
La comodidad de las PPO conlleva unos costes por visita más elevados, mientras que el rígido plan de las HMO puede suponer que usted tenga que hacer frente a unos gastos elevados.
facturas de hospital.
Evalúe sus riesgos médicos y objetivos específicos antes de elegir su plan. A la larga, hacer los deberes compensa.
Si necesita asistencia especializada, póngase en contacto con los expertos en seguros sanitarios de Coverage2Care. Estaremos encantados de orientarle en su decisión.
