Las opciones de cobertura de Medicare pueden ser, cuando menos, confusas. Para facilitar su comprensión, el programa se ha dividido en cuatro secciones distintas: Medicare Parte A, Parte B, Parte C y Parte D. En la mayoría de los casos, las distintas partes de Medicare ayudan a cubrir servicios específicos.
La mayoría de los beneficiarios optan por recibir sus prestaciones de las Partes A y B a través de Medicare Original. Se trata del programa tradicional de pago por servicio ofrecido directamente a través del gobierno federal. Con Medicare Original, el gobierno paga los servicios sanitarios que usted recibe. Puede consultar a cualquier médico y acudir a cualquier hospital que acepte Medicare en cualquier lugar del país.
En lugar de Medicare Original, puede optar por obtener sus beneficios de un Plan Medicare Advantage, también conocido como Parte C. Cada Plan Medicare Advantage debe proporcionar todos los servicios de la Parte A y la Parte B que ofrece Medicare Original, pero los planes pueden tener normas y restricciones diferentes.
Es importante que conozca sus opciones de cobertura de Medicare y que elija su cobertura con cuidado. La forma que elija para recibir sus prestaciones puede afectar a dónde puede recibir la atención y cuánto tendrá que pagar de su bolsillo.
Esta guía desglosa las distintas partes de Medicare para que pueda conocer mejor sus opciones de cobertura.
Parte A – Cobertura hospitalaria
La Parte A de Medicare ayuda a pagar los gastos hospitalarios y de centro. Cuando solicite Medicare, se le inscribirá automáticamente en la Parte A. La mayoría de las personas no tienen que pagar una prima por la Parte A, puesto que ya han contribuido al sistema en forma de deducciones fiscales de Medicare que se deducen de sus nóminas.
La Parte A cubre los siguientes servicios:
- Atención hospitalaria: Es la atención que recibe después de haber sido ingresado formalmente en un hospital por un médico. Está cubierto hasta 90 días por periodo de prestación en un hospital general, además de 60 días de reserva de por vida. La Parte A de Medicare también cubre hasta 190 días de por vida en un hospital psiquiátrico certificado por Medicare.
- Atención sanitaria a domicilio: Medicare cubre los servicios prestados en su domicilio si no puede salir de casa y necesita atención especializada. Puede recibir cobertura hasta 100 días de cuidados diarios o una cantidad ilimitada de cuidados intermitentes. Para tener derecho a esta cobertura de la Parte A, debe haber pasado un mínimo de tres días consecutivos como paciente hospitalizado en los 14 días anteriores a recibir la asistencia sanitaria a domicilio. Si no cumple todos los requisitos para la cobertura de la Parte A, puede recibir asistencia sanitaria a domicilio a través de la Parte B de Medicare.
- Centro de enfermería especializada (SNF): Medicare cubre, habitación, comida y una serie de servicios prestados en un SNF. Algunos de estos servicios incluyen la administración de medicamentos, el cuidado de heridas y la alimentación por sonda. Si reúne los requisitos, estará cubierto hasta 100 días por periodo de prestación. Para ello, debe necesitar servicios de enfermería especializada o terapia y haber pasado al menos tres días consecutivos como paciente hospitalizado en los 30 días anteriores a su ingreso en el SNF.
- Cuidados paliativos: Se trata de los cuidados que puede elegir recibir si un proveedor considera que padece una enfermedad terminal. Estará cubierto mientras su proveedor certifique que necesita cuidados.
Tenga en cuenta que Medicare no suele pagar el coste total de su atención, por lo que es probable que tenga que asumir parte del coste compartido de los servicios cubiertos por Medicare. Puede ser en forma de franquicias, coaseguros o copagos.
Parte B – Médico y servicios ambulatorios
La Parte B de Medicare cubre los servicios médicos ambulatorios. A continuación encontrará un resumen de los servicios y las normas de cobertura de la Parte B:
- Servicios de proveedores: Servicios médicos necesarios que recibe de un profesional sanitario autorizado.
- Servicios sanitarios a domicilio: Servicios cubiertos si está confinado en casa y necesita cuidados especializados de enfermería o terapia.
- Equipo médico duradero (EMD): Se trata de equipos que tienen una finalidad médica, son adecuados para su uso en el hogar y soportan un uso regular. Algunos ejemplos de equipos médicos duraderos son las sillas de ruedas, los andadores y las botellas de oxígeno. Puede alquilar o comprar un equipo médico duradero a un proveedor aprobado por Medicare después de que su proveedor verifique que lo necesita.
- Servicios preventivos: Se trata de asesoramiento y exámenes destinados a detectar afecciones, prevenir enfermedades y mantenerle sano. Medicare suele cubrir los cuidados preventivos sin coseguro.
- Servicios de ambulancia: Se trata de transporte de emergencia, normalmente hacia y desde hospitales. La cobertura del transporte en ambulancia no urgente se limita a situaciones en las que el transporte es médicamente necesario y no hay otro transporte seguro disponible.
- Algunos medicamentos con receta: Esto incluye medicamentos inmunosupresores, antieméticos, anticancerígenos y determinados medicamentos para diálisis. También incluye los medicamentos administrados normalmente por un médico.
- Servicios de terapia: Incluye los servicios ambulatorios de fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional prestados por un terapeuta certificado por Medicare.
- Atención quiropráctica: Está cubierta cuando los servicios quiroprácticos son médicamente necesarios para solucionar una subluxación de la columna vertebral.
Esta lista incluye los servicios cubiertos más comunes, pero no es exhaustiva de todos los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare. Al igual que en la Parte A, es probable que tenga que pagar deducibles, coseguros o copagos por los servicios
Parte C – Medicare Advantage
Aunque la mayoría de las personas con Medicare obtienen su cobertura sanitaria de Medicare Original, algunas optan por obtener sus prestaciones de un plan Medicare Advantage, también conocido como Parte C o como plan de salud privado de Medicare.
Los tipos más comunes de planes Medicare Advantage son:
- Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO)
- Organizaciones de Proveedores Preferentes (OPP)
- Pago por servicio privado (PFFS)
Puede inscribirse en un plan Medicare Advantage si:
- Tiene Medicare Partes A y B
- Vivir en el área de servicio del plan
- No padecer insuficiencia renal terminal (excepto en circunstancias limitadas)
Seguirá teniendo Medicare si se inscribe en un plan Medicare Advantage. Esto significa que probablemente pagará una prima mensual por la Parte B y una prima por la Parte A, si la tiene. Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, recibirá las mismas prestaciones que ofrece Medicare Original. Tenga en cuenta que su Plan Medicare Advantage puede tener normas, costos y restricciones diferentes, que pueden afectar cuándo y cómo recibe la atención.
Estos planes también pueden ofrecer ciertas prestaciones que Medicare no cubre, como atención dental y oftalmológica, algún tipo de ayuda a domicilio, como tareas domésticas, así como asesoramiento y formación para cuidadores. No todos los planes Medicare Advantage cubren prestaciones adicionales, por lo que deberá consultar los planes específicos para saber qué prestaciones están cubiertas.
Los planes Medicare Advantage deben incluir un límite para los gastos de su bolsillo por los servicios de la Parte A y la Parte B. Por ejemplo, el gasto máximo de bolsillo para los planes HMO en 2020 es de 6.700 dólares.
Estos planes no pueden cobrar copagos o coseguros más elevados que Medicare Original por determinados servicios, como la quimioterapia y la diálisis, pero sí pueden cobrar gastos compartidos más elevados por otros servicios.
Parte D – Medicamentos con receta
La Parte D de Medicare ayuda a pagar los medicamentos con receta para pacientes ambulatorios. Se ofrece a través de compañías privadas como plan independiente para los afiliados a Medicare Original o como conjunto de prestaciones incluidas en su plan Medicare Advantage.
Debe inscribirse en la Parte D cuando reciba Medicare por primera vez, a menos que tenga una cobertura de medicamentos acreditable y vaya a tener un Periodo de Inscripción Especial. Si retrasa su inscripción, podría sufrir penalizaciones por inscripción y carencias en su cobertura.
Todos los planes de la Parte D tienen una lista de medicamentos cubiertos denominada formulario. Si su medicamento no está en el formulario, es posible que tenga que solicitar una excepción, presentar una apelación o pagarlo de su bolsillo.
Una categoría de medicamentos es un grupo de fármacos que tienen efectos similares en el organismo o tratan los mismos síntomas. Todos los planes de la Parte D deben incluir al menos dos medicamentos de la mayoría de las categorías. Los planes deben cubrir todos los medicamentos disponibles de las siguientes categorías:
- Antidepresivos
- Medicamentos contra el cáncer (salvo que estén cubiertos por la Parte B)
- Medicamentos antipsicóticos
- Tratamientos del VIH/SIDA
- Tratamientos anticonvulsivos para los trastornos convulsivos
- Fármacos inmunosupresores
Los planes de la Parte D también deben cubrir la mayoría de las vacunas, excepto las cubiertas por la Parte B.
Por ley, algunos medicamentos están excluidos de la cobertura de Medicare. Esto incluye los fármacos utilizados para tratar el aumento o la pérdida de peso y los medicamentos de venta libre.
Conclusión
Con tantas opciones disponibles, la cobertura de Medicare puede resultar confusa. Coverage2Care quiere eliminar la confusión y ayudarle a encontrar la cobertura que satisfaga sus necesidades particulares. Nuestros agentes pueden facilitarle el proceso de afiliación y ayudarle a ahorrar tiempo y dinero investigando por usted en función de sus médicos y medicamentos. Póngase en contacto con uno de nuestros agentes hoy mismo para obtener las prestaciones que se merece.
